§40 SGB XI Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Der Absatz 2 regelt den gesetzlichen monatlichen Kostenzuschuss von bis zu 42,00 Euro (durch die Corona-Pandemie war eine gesetzliche Erhöhung von 60,00 Euro beschlossen, die seit 2022 wieder auf 40,00 Euro reduziert wurde – 2025 wurde die Pauschale auf 42€ angehoben) durch eine Kostenerstattung – Pflegeboxanbieter helfen dabei.
Pflegehilfsmittel sind im sogenannten Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen beziehungsweise im Hilfsmittelkatalog der privaten Kassen gelistet. Für alle darin aufgeführten Produkte übernehmen die Kassen die Kosten bzw. überlassen sie leihweise. Gesetzliche Grundlage dafür ist das Elfte Buch im Sozialgesetzbuch.

Gesetzlicher Anspruch

Pflegebedürftige haben Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Die Pflegekasse überprüft die Notwendigkeit der Versorgung mit den beantragten Pflegehilfsmitteln unter Beteiligung einer Pflegefachkraft oder des Medizinischen Dienstes. Entscheiden sich Versicherte für eine Ausstattung des Pflegehilfsmittels, die über das Maß des Notwendigen hinausgeht, haben sie die Mehrkosten und die dadurch bedingten Folgekosten selbst zu tragen. § 33 Abs. 6 und 7 des Fünften Buches gilt entsprechend. 

Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel

Die Aufwendungen der Pflegekassen für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel dürfen monatlich den Betrag von 42,00 Euro (aktuell durch Covid-19 sind es 60,00 Euro) nicht übersteigen. Die Leistung kann auch in Form einer Kostenerstattung erbracht werden. 
Wir sind Anbieter und können den Anspruch für Sie gelten machen.

Rechtliches

Die Pflegekassen sollen technische Pflegehilfsmittel in allen geeigneten Fällen vorrangig leihweise überlassen. Sie können die Bewilligung davon abhängig machen, daß die Pflegebedürftigen sich das Pflegehilfsmittel anpassen oder sich selbst oder die Pflegeperson in seinem Gebrauch ausbilden lassen. Der Anspruch umfaßt auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Pflegehilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch. Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben zu den Kosten der Pflegehilfsmittel mit Ausnahme der Pflegehilfsmittel nach Absatz 2 eine Zuzahlung von zehn vom Hundert, höchstens jedoch 25 Euro je Pflegehilfsmittel an die abgebende Stelle zu leisten. Zur Vermeidung von Härten kann die Pflegekasse den Versicherten in entsprechender Anwendung des § 62 Abs. 1 Satz 1, 2 und 6 sowie Abs. 2 und 3 des Fünften Buches ganz oder teilweise von der Zuzahlung befreien. Versicherte, die die für sie geltende Belastungsgrenze nach § 62 des Fünften Buches erreicht haben oder unter Berücksichtigung der Zuzahlung nach Satz 4 erreichen, sind hinsichtlich des die Belastungsgrenze überschreitenden Betrags von der Zuzahlung nach diesem Buch befreit. Lehnen Versicherte die leihweise Überlassung eines Pflegehilfsmittels ohne zwingenden Grund ab, haben sie die Kosten des Pflegehilfsmittels in vollem Umfang selbst zu tragen. 

Zuschüsse zum Umbau des Wohnumfeldes

Die Pflegekassen können subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird. Die Zuschüsse dürfen einen Betrag in Höhe von 4 000 Euro je Maßnahme nicht übersteigen. Leben mehrere Pflegebedürftige in einer gemeinsamen Wohnung, dürfen die Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des gemeinsamen Wohnumfeldes einen Betrag in Höhe von 4 000 Euro je Pflegebedürftigem nicht übersteigen. Der Gesamtbetrag je Maßnahme nach Satz 3 ist auf 16 000 Euro begrenzt und wird bei mehr als vier Anspruchsberechtigten anteilig auf die Versicherungsträger der Anspruchsberechtigten aufgeteilt. 

Vorgehen der Leistungsprüfung

Für Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel, die sowohl den in § 23 und § 33 des Fünften Buches als auch den in Absatz 1 genannten Zwecken dienen können, prüft der Leistungsträger, bei dem die Leistung beantragt wird, ob ein Anspruch gegenüber der Krankenkasse oder der Pflegekasse besteht und entscheidet über die Bewilligung der Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel. Zur Gewährleistung einer Absatz 1 Satz 1 entsprechenden Abgrenzung der Leistungsverpflichtungen der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung werden die Ausgaben für Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel zwischen der jeweiligen Krankenkasse und der bei ihr errichteten Pflegekasse in einem bestimmten Verhältnis pauschal aufgeteilt. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt in Richtlinien, die erstmals bis zum 30. April 2012 zu beschließen sind, die Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel nach Satz 1, das Verhältnis, in dem die Ausgaben aufzuteilen sind, sowie die Einzelheiten zur Umsetzung der Pauschalierung. Er berücksichtigt dabei die bisherigen Ausgaben der Kranken- und Pflegekassen und stellt sicher, dass bei der Aufteilung die Zielsetzung der Vorschriften des Fünften Buches und dieses Buches zur Hilfsmittelversorgung sowie die Belange der Versicherten gewahrt bleiben. Die Richtlinien bedürfen der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit und treten am ersten Tag des auf die Genehmigung folgenden Monats in Kraft; die Genehmigung kann mit Auflagen verbunden werden. Die Richtlinien sind für die Kranken- und Pflegekassen verbindlich. Für die nach Satz 3 bestimmten Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel richtet sich die Zuzahlung nach den §§ 33, 61 und 62 des Fünften Buches; für die Prüfung des Leistungsanspruchs gilt § 275 Absatz 3 des Fünften Buches. Die Regelungen dieses Absatzes gelten nicht für Ansprüche auf Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel von Pflegebedürftigen, die sich in vollstationärer Pflege befinden, sowie von Pflegebedürftigen nach § 28 Absatz 2. 

Der §40 SGB XI im Sozialgesetzbuch (SGB XI) ist ein zentraler Baustein für die finanzielle Unterstützung von Pflegebedürftigen und deren Angehörigen. Dieser Paragraf regelt die Kostenübernahme für Pflegehilfsmittel und fördert Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfelds. Ziel dieses Artikels ist es, Ihnen einen umfassenden Überblick zu verschaffen: Er klärt nicht nur, was §40 SGB XI umfasst, sondern auch, wer Anspruch hat, wie Sie einen Antrag stellen und welche praktischen Vorteile es gibt.

§40 SGB XI: Was sind Pflegehilfsmittel?

Pflegehilfsmittel sind essenziell, um die Pflege zu erleichtern, die Selbstständigkeit zu fördern und Beschwerden zu lindern. Sie werden in zwei Kategorien unterteilt und sind im Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbandes gelistet:

• Technische Pflegehilfsmittel: Darunter fallen größere Anschaffungen wie Pflegebetten, Rollstühle (manuell oder elektrisch), Gehhilfen (wie Rollatoren), Hausnotrufsysteme, Toilettenstühle und Greifhilfen. Diese werden in der Regel leihweise überlassen und die Kosten bei Notwendigkeit vollständig von der Pflegekasse übernommen.
• Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel (sonstige Pflegehilfsmittel): Diese Kategorie umfasst Produkte des täglichen Bedarfs wie Desinfektionsmittel (für Flächen und Hände), Bettschutzeinlagen (zum Einmalgebrauch oder waschbar), Einmalhandschuhe, Inkontinenzprodukte, Spezialwaschmittel für Pflegebekleidung sowie Produkte zur Hautpflege und Mundpflege. Für diese steht Ihnen monatlich ein festes Budget zur Verfügung.

Für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel übernimmt die Pflegekasse Kosten von bis zu 40 Euro pro Monat. Eine ärztliche Verordnung ist hierfür meist nicht erforderlich. Bei technischen Pflegehilfsmitteln ist eine ärztliche Verordnung oder Empfehlung oft hilfreich, um die Notwendigkeit zu belegen. Klären Sie die genauen Erstattungsmodalitäten und den Prozess (Kauf, Miete, Kostenübernahme) immer im Vorfeld mit Ihrer Pflegekasse.

Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen nach §40 SGB XI: Anpassungen für mehr Selbstständigkeit

Die Pflegeversicherung unterstützt gezielt Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfelds. Das Hauptziel ist, die häusliche Pflege zu ermöglichen oder zu erleichtern, die Selbstständigkeit der pflegebedürftigen Person zu erhalten oder wiederherzustellen und die Sturz- und Unfallgefahr im Haushalt zu minimieren. Typische Beispiele hierfür sind:

• Badezimmerumbau: Umbau zu einem barrierefreien Bad mit bodengleicher Dusche, Einbau von Haltegriffen, Installation eines erhöhten oder unterfahrbaren WCs.
• Anpassung von Zugängen: Verbreiterung von Türen für Rollstühle, Einbau von Rampen an Eingängen oder Schwellen.
• Installation von Treppenliften oder Aufzügen: Ermöglichen das Überwinden von Treppen innerhalb der Wohnung oder des Hauses.
• Beseitigung von Stolperfallen: Entfernen fester Schwellen, Anpassung Bodenbeläge.
• Anpassung der Beleuchtung: Installation von Bewegungsmeldern oder verbesserter Beleuchtung zur Erhöhung der Sicherheit.

Die Pflegekasse kann für diese Maßnahmen einen Zuschuss von bis zu 4.000 Euro pro Maßnahme gewähren. Leben mehrere Pflegebedürftige gemeinsam in einem Haushalt, die Anspruch auf diesen Zuschuss haben, kann sich der maximale Zuschuss auf bis zu 16.000 Euro pro Maßnahme erhöhen.

Wer hat Anspruch auf Unterstützung nach §40 SGB XI?

Anspruch auf Leistungen für Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen haben Personen, die folgende Kriterien erfüllen:

• Pflegegrad: Es muss ein anerkannter Pflegegrad (1, 2, 3, 4 oder 5) vorliegen.
• Häusliche Pflege: Die pflegebedürftige Person wird zu Hause oder in einer Einrichtung der Behindertenhilfe (die kein Krankenhaus ist) versorgt. Ein Anspruch besteht in der Regel nicht bei vollstationärer Unterbringung in einem Pflegeheim, da die Einrichtung für die Bereitstellung der notwendigen Hilfsmittel zuständig ist.
• Notwendigkeit: Die Pflegehilfsmittel oder die wohnumfeldverbessernde Maßnahme müssen erforderlich sein, um die häusliche Pflege zu ermöglichen, die Selbstständigkeit zu erhalten/verbessern oder die Überforderung der Pflegeperson zu mindern. Die Notwendigkeit wird von der Pflegekasse geprüft.

So beantragen Sie Leistungen nach §40 SGB XI

Der Weg zur finanziellen Unterstützung ist klar strukturiert:

1. Information und Beratung: Kontaktieren Sie Ihre Pflegekasse oder eine unabhängige Pflegeberatungsstelle (z.B. Pflegestützpunkt). Hier erhalten Sie Auskunft über die genauen Voraussetzungen und den Ablauf.
2. Schriftlicher Antrag: Stellen Sie einen formlosen oder den von der Pflegekasse bereitgestellten schriftlichen Antrag auf Kostenübernahme für das benötigte Pflegehilfsmittel oder die geplante wohnumfeldverbessernde Maßnahme.
3. Nachweise beifügen: Bei technischen Pflegehilfsmitteln ist oft eine ärztliche Verordnung oder eine Empfehlung des Medizinischen Dienstes (MD) hilfreich. Bei wohnumfeldverbessernden Maßnahmen sind detaillierte Kostenvoranschläge und eine Beschreibung der Notwendigkeit erforderlich. Fotos der aktuellen Wohnsituation können unterstützend wirken.
4. Prüfung durch die Pflegekasse: Die Pflegekasse prüft Ihren Antrag. Gegebenenfalls beauftragt sie den Medizinischen Dienst (MD) mit einer Begutachtung, um die Notwendigkeit festzustellen.
5. Genehmigung abwarten: Führen Sie die Maßnahmen (insbesondere bei Umbauten) erst durch, nachdem Sie die schriftliche Genehmigung der Pflegekasse erhalten haben. Bei Pflegehilfsmitteln erhalten Sie eine Zusage zur Kostenübernahme oder eine Liste zugelassener Lieferanten.
6. Durchführung und Abrechnung: Beschaffen Sie das Pflegehilfsmittel über einen zugelassenen Anbieter oder lassen Sie die genehmigten Umbaumaßnahmen durchführen. Reichen Sie anschließend die Rechnung bei der Pflegekasse ein. Oft rechnet der Leistungserbringer direkt mit der Pflegekasse ab.

Tipp: Dokumentieren Sie den gesamten Prozess und bewahren Sie Kopien aller Anträge, Schreiben, Kostenvoranschläge und Rechnungen sorgfältig auf!

Pflegeboxen: Einfache Versorgung mit Pflegehilfsmitteln

Im Bereich der zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmittel erfreuen sich sogenannte Pflegeboxen großer Beliebtheit. Anbieter von Pflegeboxen haben sich darauf spezialisiert, die monatliche Versorgung mit benötigten Artikeln wie Desinfektionsmitteln, Handschuhen oder Bettschutzeinlagen zu vereinfachen. Sie stellen bedarfsgerechte Boxen zusammen, die im Rahmen des §40 SGB XI bis zu den monatlichen 40 Euro von der Pflegekasse übernommen werden können.

Der Vorteil: Sie wählen die benötigten Produkte aus einem Sortiment, die Box wird direkt nach Hause geliefert und der Anbieter rechnet oft direkt mit Ihrer Pflegekasse ab. Das spart Ihnen den Aufwand des Einzelkaufs und der Abrechnung und stellt sicher, dass Sie stets ausreichend versorgt sind.

Zusätzliche Tipps zur Planung und Beantragung

Um den Prozess so reibungslos wie möglich zu gestalten, beachten Sie folgende Hinweise:

• Antrag rechtzeitig stellen: Warten Sie nicht, bis der Bedarf unaufschiebbar ist. Planen Sie Wartezeiten bei der Bearbeitung durch die Pflegekasse ein.
• Bedarf genau beschreiben: Begründen Sie im Antrag detailliert, warum das spezifische Hilfsmittel oder die Maßnahme notwendig ist (z.B. „Rollator zur Erhaltung der Gehfähigkeit und Reduzierung des Sturzrisikos bei Spaziergängen“).
• Kostenvoranschläge vergleichen: Holen Sie bei Umbaumaßnahmen mehrere Angebote von verschiedenen Handwerkern ein.
• Widerspruch prüfen: Sollte Ihr Antrag abgelehnt werden, prüfen Sie die Begründung sorgfältig und legen Sie bei Bedarf innerhalb der Frist (meist 4 Wochen) Widerspruch ein. Lassen Sie sich dabei ggf. rechtlich beraten.

Tipps zur Planung wohnumfeldverbessernder Maßnahmen

Denken Sie bei der Planung wohnumfeldverbessernder Maßnahmen auch an die Zukunft. Überlegen Sie, welche Veränderungen auch in den kommenden Jahren relevant sein könnten, um eventuell weitere Umbauten zu vermeiden. Eine gut durchdachte Planung spart langfristig Kosten und Aufwand. Berücksichtigen Sie bei der Auswahl von Handwerkern und Lieferanten, dass diese idealerweise Erfahrung im Umgang mit der Pflegekasse haben und bei der Antragsstellung unterstützen können. Lassen Sie sich umfassend beraten und holen Sie mehrere Angebote ein, um das beste Preis-Leistungs-Verhältnis zu erzielen. Nutzen Sie staatliche Förderprogramme (wie z.B. von der KfW-Bank für altersgerechtes Umbauen) und prüfen Sie steuerliche Vorteile für Handwerkerleistungen oder haushaltsnahe Dienstleistungen, die Sie zusätzlich in Anspruch nehmen können. So optimieren Sie die finanzielle Belastung und schaffen ein altersgerechtes, barrierefreies und sicheres Wohnumfeld.

Fazit: §40 SGB XI – Wichtige Unterstützung für die häusliche Pflege

Der §40 SGB XI ist ein entscheidendes Instrument der Pflegeversicherung, um Pflegebedürftige und ihre Angehörigen im Alltag zu entlasten und die häusliche Pflege zu unterstützen. Die Kostenübernahme für Pflegehilfsmittel und die Zuschüsse für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen tragen maßgeblich zur Verbesserung der Lebensqualität, zur Förderung der Selbstständigkeit und zur Sicherheit bei. Informieren Sie sich aktiv bei Ihrer Pflegekasse oder einer Beratungsstelle über Ihre individuellen Möglichkeiten. Nutzen Sie die Ihnen zustehenden Leistungen, um den Pflegealltag einfacher und sicherer zu gestalten.